การศึกษาหาปัจจัยที่ใช้พยากรณ์การใช้ยาวาร์ฟารินที่ไม่ได้ประสิทธิภาพในคนไทยที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะแบบสั่นระริกที่ไม่ได้เกิดจากลิ้นหัวใจผิดปกติ

Other Title (Parallel Title in Other Language of ETD)

Factors predicting poor anticoagulant control on warfarin in thai population with non-valvular atrial fibrillation

Author

ปิโยรส เลิศสงวนสินชัย, คณะแพทยศาสตร์

Year (A.D.)

2020

Document Type

Thesis

First Advisor

สมชาย ปรีชาวัฒน์

Faculty/College

Faculty of Medicine (คณะแพทยศาสตร์)

Department (if any)

Department of Medicine (ภาควิชาอายุรศาสตร์ (คณะแพทยศาสตร์))

Degree Name

วิทยาศาสตรมหาบัณฑิต

Degree Level

ปริญญาโท

Degree Discipline

อายุรศาสตร์

DOI

10.58837/CHULA.THE.2020.1422

Abstract

ที่มาและความสำคัญ: ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะแบบสั่นระริกที่ไม่ได้เกิดจากลิ้นหัวใจผิดปกติในประเทศไทย และในประเทศต่างๆของทวีปเอเชียซึ่งมีปัญหาในแง่เศรษฐานะ โดยส่วนใหญ่จะได้รับการรักษาด้วยยาวาร์ฟาริน เพื่อป้องกันการเกิดหลอดเลือดสมองอุดตัน และภาวะลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดตันหลอดเลือดแดงต่างๆ โดยพบว่าประสิทธิภาพของยาวาร์ฟารินขึ้นกับค่าของ Time in therapeutic range (TTR) และพบว่าค่า TTR ที่น้อยกว่าร้อยละ 65 จะทำให้ประสิทธิภาพของยาวาร์ฟารินลดลงอย่างมาก ในปัจจุบันมีการใช้คะแนน SAMe-TT2R2 ในการพยากรณ์ค่า TTR แต่การศึกษาส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในประชากรผิวขาว และพบว่าคะแนนSAMe-TT2R2 ให้คะแนนคนเอเชียเริ่มที่ 2 คะแนนตั้งแต่ต้น ดังนั้นจากปัจจัยด้านเชื้อชาติ อาจส่งผลทำให้การประเมินผู้ป่วยที่จะไม่ได้ประสิทธิภาพจากยาวาร์ฟารินมากเกินความเป็นจริง วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษาหาปัจจัยที่มีผลต่อการพยากรณ์การใช้ยาวาร์ฟารินที่ไม่ได้ประสิทธิภาพ (โดยมีค่า TTR ที่น้อยกว่าร้อยละ 65)ในคนไทยที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะแบบสั่นระริกที่ไม่ได้เกิดจากลิ้นหัวใจผิดปกติ และหา New scoring system ขึ้นมาใหม่ เพื่อใช้พยากรณ์การใช้ยาวาร์ฟารินที่ไม่ได้ประสิทธิภาพ (โดยมีค่า TTR ที่น้อยกว่าร้อยละ 65) และเปรียบเทียบ New scoring system กับคะแนนSAMe-TT2R2 ในการพยากรณ์การใช้ยาวาร์ฟารินที่ไม่ได้ประสิทธิภาพ ในคนไทยที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะแบบสั่นระริกที่ไม่ได้เกิดจากลิ้นหัวใจผิดปกติ ระเบียบวิธีวิจัย: ทำการศึกษาแบบทบทวนย้อนหลังจากเวชระเบียนผู้ป่วยนอกและในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ โดยรวบรวมผู้ป่วยภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะแบบสั่นระริกที่ไม่ได้เกิดจากลิ้นหัวใจผิดปกติที่ได้รับการรักษาด้วยยาวาร์ฟารินทุกราย ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ.2557 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ.2561 ในงานวิจัยนี้จะคำนวณค่า TTR ด้วย Rosendaal's Method และ ใช้ค่า TTR ที่น้อยกว่าร้อยละ 65 เพื่อบ่งบอกถึงการใช้ยาวาร์ฟารินที่ไม่ได้ประสิทธิภาพ ผลการศึกษา: ผู้ป่วยภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะแบบสั่นระริกที่ไม่ได้เกิดจากลิ้นหัวใจผิดปกติที่ได้รับการรักษาด้วยยาวาร์ฟารินที่เข้ามาในงานวิจัยมีทั้งหมด 864 คน มีค่าเฉลี่ยอายุ 73.6 ± 11.58 ปี มีค่าเฉลี่ยค่า TTR คิดเป็นร้อยละ 48.1 ± 25.2 และพบว่าผู้ป่วย 637 คน คิดเป็นร้อยละ 73.7 ที่มีค่า TTR น้อยกว่าร้อยละ 65 จากการวิเคราะห์หาปัจจัยที่สัมพันธ์กับการพยากรณ์การใช้ยาวาร์ฟารินที่ไม่ได้ประสิทธิภาพ (TTRน้อยกว่าร้อยละ 65) โดยใช้การวิเคราะห์ที่มีตัวแปรตามตัวเดียว และหลายตัว (Univariate และ Multivariate logistic regression analysis) พบว่า การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับยาวาร์ฟาริน การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายที่น้อยกว่าร้อยละ 40 โรคไตเรื้อรังที่มีค่าการทำงานของไต (GFR) น้อยกว่า50 ml/min/1.73m2 ภาวะหัวใจล้มเหลว และอายุที่มากกว่า 75 ปี มีความสัมพันธ์กับการพยากรณ์การใช้ยาวาร์ฟารินที่ไม่ได้ประสิทธิภาพ (ค่าTTRน้อยกว่าร้อยละ 65) โดยมีค่าอัตราส่วนปัจจัยเสี่ยงเป็น 4.49 ค่า p≤0.001, 1.92 ค่า p=0.037, 1.68 ค่า p=0.013, 1.7 ค่า p=0.047 และ 1.4 ค่า p=0.037 ตามลำดับ ผู้วิจัยได้นำปัจจัยที่สัมพันธ์กับการพยากรณ์การใช้ยาวาร์ฟารินที่ไม่ได้ประสิทธิภาพ (ค่าTTRน้อยกว่าร้อยละ 65) มาทำเป็น new scoring system จนสามารถได้คะแนน ACAChE ขึ้นมา ซึ่งประกอบไปด้วย A, antiplatelet use (4 คะแนน); C, chronic kidney disease, GFR < 50 ml/min/1.73m2 (2 คะแนน); A, age ≥ 75 years (1 คะแนน); Ch, history of congestive heart failure (2 คะแนน); E, LVEF < 40% (2 คะแนน) และได้ทำการเปรียบเทียบการพยากรณ์การใช้ยาวาร์ฟารินที่ไม่ได้ประสิทธิภาพ (ค่าTTRน้อยกว่า65%) ระหว่าง คะแนน ACAChE กับคะแนน SAMe-TT2R2 โดยใช้เส้นโค้ง ROC พบว่า คะแนน ACAChE มีพื้นที่ใต้กราฟ ROC เท่ากับ 0.62 (ร้อยละ 95 ช่วงความเชื่อมั่น 0.57 – 0.65) และคะแนน SAMe-TT2R2 มีพื้นที่ใต้กราฟ ROC เท่ากับ 0.54 (ร้อยละ 95 ช่วงความเชื่อมั่น 0.50 – 0.58) สรุปผลการศึกษา: คะแนน ACAChE สามารถพยากรณ์การใช้ยาวาร์ฟารินที่ไม่ได้ประสิทธิภาพ (ค่าTTRน้อยกว่าร้อยละ 65) ได้ดีกว่าคะแนน SAMe-TT2R2 และคาดว่าจะสามารถนำมาใช้เป็นแนวทางในการเลือกชนิดของยาละลายลิ่มเลือดในประเทศไทยได้

Other Abstract (Other language abstract of ETD)

Background: In many low to middle income countries in Asia, patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF) usually received warfarin for thromboembolic prevention due to cost-effectiveness. The safety and efficacy of warfarin for stroke prevention in NVAF depend on time in therapeutic range (TTR). The SAMe-TT2R2 score has been proposed to predict TTR and guide the selection of oral anticoagulation in NVAF patients. However, the SAMe-TT2R2 score hasn’t been much validated in Asian population. Interestingly, it may overestimate patients who had TTR < 65% due to regarding being Asians as a risk factor. Objectives: To determine the factors predicting poor anticoagulant control on warfarin, create new scoring system, and compare it with the SAMe-TT2R2 score in Thai population with NVAF. Methods: This is a retrospective study in a tertiary care university hospital. We enrolled NVAF patients on warfarin from January 2014 to December 2018. TTR was calculated based on Rosendaal method. Poor anticoagulant control on warfarin defined as TTR < 65%. Multiple logistic regression and AUC-ROC curve were used for analysis. Results: Total of 864 patients were enrolled with mean age of 73.6 ± 11.58 years, and 447 (51.74%) were women. The mean TTR was 48.1 ± 25.2%, 637 patients (73.7%) had TTR < 65%. Using multivariate regression analysis, the predictive factors for TTR < 65% were antiplatelet use (OR 4.49, p ≤ 0.001), left ventricular ejection fraction (LVEF) < 40% (OR 1.92, p = 0.037), chronic kidney disease (glomerular filtration rate, GFR < 50 ml/min/1.73m2) (OR 1.68, p = 0.013), history of congestive heart failure (OR 1.7, p = 0.047), and age ≥ 75 years (OR 1.4, p = 0.037). Based on the regression coefficients, we developed the new scoring system called ACAChE score (A, antiplatelet use (4 points); C, chronic kidney disease, GFR < 50 ml/min/1.73m2 (2 points); A, age ≥ 75 years (1 point); Ch, history of congestive heart failure (2 points); E, LVEF < 40% (2 points)). ROC curve showed discrimination performance of the new scoring system (ACAChE score) and SAMe-TT2R2 score for prediction of TTR < 65% with the C-statistic of 0.62 (95%CI 0.57 - 0.65) and 0.54 (95%CI 0.50 - 0.58), respectively. By using Youden’s index, the new scoring system (ACAChE score) at cut point ≥ 4 was a good predictor for TTR < 65% in Thai NVAF patients (sensitivity 43.8% (95%CI 39.9 - 47.8), specificity 75.2 % (95%CI 69.1 - 80.7), PPV 83.3% (95%CI 78.8 - 87.1), and NPV 32.2% (95%CI 28.2 - 36.4)). Conclusion: In Thai NVAF patients, the ACAChE score (antiplatelet use, LVEF < 40%, chronic kidney disease, (GFR < 50 ml/min/1.73m2), history of congestive heart failure, and age ≥ 75 years) has better prediction for TTR < 65% than SAMe-TT2R2 score. Thus, it expected to guide the selection of oral anticoagulation in Asian patients with NVAF.

Creative Commons License

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-No Derivative Works 4.0 International License.

Recommended Citation

เลิศสงวนสินชัย, ปิโยรส, "การศึกษาหาปัจจัยที่ใช้พยากรณ์การใช้ยาวาร์ฟารินที่ไม่ได้ประสิทธิภาพในคนไทยที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะแบบสั่นระริกที่ไม่ได้เกิดจากลิ้นหัวใจผิดปกติ" (2020). Chulalongkorn University Theses and Dissertations (Chula ETD). 11251.
https://digital.car.chula.ac.th/chulaetd/11251