Chulalongkorn University Theses and Dissertations (Chula ETD)

Other Title (Parallel Title in Other Language of ETD)

A Prospective cross-over randomized controlled trial of protein-bound uremic toxin reduction between super high-flux hemodialysis and high-efficiency online hemodiafiltration

Year (A.D.)

2018

Document Type

Thesis

First Advisor

ขจร ตีรณธนากุล

Faculty/College

Faculty of Medicine (คณะแพทยศาสตร์)

Department (if any)

Department of Medicine (ภาควิชาอายุรศาสตร์ (คณะแพทยศาสตร์))

Degree Name

วิทยาศาสตรมหาบัณฑิต

Degree Level

ปริญญาโท

Degree Discipline

อายุรศาสตร์

DOI

10.58837/CHULA.THE.2018.1498

Abstract

ความสำคัญและที่มาของปัญหาการวิจัย: การฟอกเลือดวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชัน เป็นวิธีการฟอกเลือดที่ดีที่สุดในปัจจุบันของผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม โดยมีการศึกษาต่างๆ พบว่า การฟอกเลือดวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชันสามารถกำจัดสารยูรีมิก โดยเฉพาะอย่างยิ่งสารยูรีมิกที่จับกับโปรตีน เช่น อินดอกซิลซัลเฟต และสารยูรีมิกขนาดกลาง เช่น บีต้า 2 ไมโครโกลบูลิน ได้ดีกว่าการฟอกเลือดโดยใช้ตัวกรองมาตรฐาน ทำให้การฟอกเลือดวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชันมีหลักฐานแสดงให้เห็นว่าสามารถลดอัตราเสียชีวิตได้ อย่างไรก็ตามวิธีการฟอกเลือดนี้ไม่เป็นที่นิยมอย่างแพร่หลายในประเทศไทย และมีราคาแพงมากกว่าการฟอกเลือดด้วยตัวกรองมาตรฐาน จึงนำไปสู่การศึกษาปัจจุบันที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการฟอกเลือดด้วยตัวกรองใหม่รูใหญ่พิเศษ (Novel super high-flux dialyzer, PES 17D alpha, Nipro, Japan) เปรียบเทียบกับการฟอกเลือดวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชัน ในแง่ของการกำจัดสารยูรีมิกที่จับกับโปรตีน และสารยูรีมิกขนาดกลาง โดยการศึกษานีเป็นการศึกษาแบบเทียบเคียง (non-inferiority trial) ระเบียบวิธีวิจัย: การศึกษานี้เป็นการศึกษาเปรียบเทียบกลุ่มไขว้แบบไปข้างหน้า รวบรวมผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมอยู่เดิมทั้งหมด 12 ราย แบ่งการรักษาออกเป็น 2 กลุ่ม โดยที่สุ่มผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งฟอกเลือดด้วยตัวกรองรูใหญ่พิเศษ และอีกกลุ่มหนึ่งฟอกเลือดด้วยวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชัน แล้วจึงสลับการรักษา 12 สัปดาห์หลังการรักษา โดยผู้ป่วยมีระยะเวลาเข้าศึกษา (run-in) และ ระยะพัก (wash-out) ของการศึกษาเป็นระยะเวลา 4 สัปดาห์ โดยใช้การฟอกเลือดด้วยตัวกรองมาตรฐาน (high flux dialyzer) โดยกำหนดคำถามหลักของการวิจัยคือเปรียบเทียบอัตราการลดลงของอินดอกซิลซัลเฟตของทั้ง 2 การรักษา นอกจากนี้ยังเปรียบเทียบอัตราการลดลงของสารยูรีมิกขนาดกลาง และสารยูรีมิกขนาดเล็ก รวมไปถึงการสูญเสียอัลบูมินทางน้ำยาไตเทียม และตัวชี้วัดทางโภชนาการ โดยการศึกษานี้กำหนดให้จุดตัดของอัตราการลดลงของอินดอกซิลซัลเฟตไม่น้อยไปกว่าร้อยละ 5 จะถือว่าไม่มีความแตกต่างกันของการรักษาทั้ง 2 วิธี ผลการศึกษา: การฟอกเลือดด้วยตัวกรองรูใหญ่พิเศษมีประสิทธิภาพเทียบเคียงกับการฟอกเลือดวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชันในแง่อัตราการลดลงของอินดอกซิลซัลเฟต เป็นร้อยละ 50.9.8±25.03 และ 50.5±41.1 ตามลำดับ โดยมีค่าเฉลี่ยของความต่างร้อยละ 5.87 (ช่วงความเชื่อมั่นร้อยละ 95, -1.63, 13.37). สำหรับอัตราการลดลงของบีต้า 2 ไมโครโกลบูลิน และ อัลฟา 1 ไมโครโกลบูลิน ซึ่งเป็นสารยูรีมิกขนาดกลางไม่แตกต่างกันระหว่างการรักษาทั้ง 2 วิธี โดยมีค่าเฉลี่ยของความต่างร้อยละ 1.98 (ช่วงความเชื่อมั่นร้อยละ 95, -0.21, 4.18) และ 22.96 (ช่วงความเชื่อมั่นร้อยละ 95, -1.91, 47.83) ตามลำดับ โดยจะเห็นว่าอัตราการลดลงของสารยูรีมิกต่างๆ มีช่วงความเชื่อมั่นร้อยละ 95 ไม่น้อยไปกว่าร้อยละ -5 นอกจากนี้การกำจัดสารยูรีมิกขนาดเล็ก (spKt/Vurea) ก็ไม่แตกต่างกัน ยิ่งไปกว่านั้นเมื่อติดตามผู้ป่วยหลังจากการรักษา 12 สัปดาห์พบว่าค่าสารยูรีมิกที่จับกับโปรตีน สารยูรีมิกขนาดกลางก่อนการฟอกเลือดมีค่าลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในแต่ละการรักษา แต่ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม. โดยสรุปการฟอกเลือดด้วยตัวกรองรูใหญ่พิเศษมีประสิทธิภาพในการกำจัดสารยูรีมิกที่จับกับโปรตีน สารยูรีมิกขนาดกลาง และสารยูรีมิกขนาดเล็กได้เทียบเคียงกับการฟอกเลือดวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชัน แม้ว่าจะมีการสูญเสียอัลบูมินในน้ำยาไตเทียมมากกว่าวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชัน (4.2±2.8 และ 0.6±0.8 กรัมต่อครั้งของการฟอกตามลำดับ) แต่ระดับอัลบูมินในเลือดที่ตั้งต้นก่อนการรักษา และหลังการักษา 12 สัปดาห์ไม่ลดลงแต่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (3.7±0.4 และ 3.9±0.2 กรัมต่อลิตรตามลำดับ) และยังไม่พบการเปลี่ยนแปลงของอัตราการสลายโปรตีน และดัชนีมวลกายที่ปราศจากไขมันหลังจากการรักษา 12 สัปดาห์ สรุป: การฟอกเลือดด้วยตัวกรองรูใหญ่พิเศษมีประสิทธภาพไม่ต่างกับการฟอกเลือดวิธีฮีใมไดอะฟิวเตรชันในแง่การกำจัดสารยูรีมิกที่จับกับโปรตีน สารยูรีมิกขนาดกลาง และสารยูรีมิกขนาดเล็ก อีกทั้งยังมีผลเพิ่มระดับอัลบูมินในเลือดหลังจากการรักษา 12 สัปดาห์ และอาจเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยในอนาคต

Other Abstract (Other language abstract of ETD)

Background: Online hemodiafiltration (ol-HDF), the best technique of treatment for chronic hemodialysis (HD) patients, is superior to standard HD in better removing protein-bound and middle uremic toxin such as indoxyl sulphate (IS) and beta-2 microglobulin (B2M), respectively, resulting subsequently improve survival. However, ol-HDF is not wildly available in Thailand and much more expensive than conventional HD. The present study was conducted to compare the effectiveness regarding protein-bound uremic toxin removal between conventional HD using novel super high-flux dialyzer, PES 17D alpha (PES, Nipro, Japan), instead of regular high-flux dialyzer, HD-PES and ol-HDF in a non-inferiority fashion. Methods: A prospective cross-over randomized controlled trial included twelve prevalent HD patients who were randomly allocated into 2 sequences of treatment period of HD-PES treatment and later ol-HDF period or vice versa. Each treatment period took 12 weeks and divided by wash out phase of 4 weeks of standard HD using regular high-flux dialyzer. The primary outcome was removal of IS in term of reduction ratio (RR). Other large and small uremic toxin removals, albumin lost, and nutritional parameters were also compared. The non-inferiority margin of 5% of RR was calculated. Results: HD-PES provided comparable IS RR with ol-HDF (50.9.8±25.03 and 50.5±41.1 respectively), mean difference 5.87 (95% CI, -1.63, 13.37). The RR of B2M and alpha-1 microglobulin (A1MG), two larger uremic toxins, were also comparable, mean difference 1.98 (95% CI, -0.21, 4.18) and 22.96 (95% CI, -1.91, 47.83), respectively. All 95% CI of uremic toxins reduction ratio were not below than -5%. The spKt/Vurea was not different. After 12 weeks of each treatment, pre-dialysis protein-bound, and middle uremic toxin levels were significantly reduction in both groups without statistic significant between groups. HD-PES yielded comparable effectiveness of protein-bound, middle and small uremic toxin removals with the gold standard ol-HDF. Although the albumin loss in dialysate was higher in HD-PES compared with ol-HDF (4.2±2.8 and 0.6±0.8 g/session, respectively), the serum albumin levels at baseline and after 12 weeks of treatment in HD-PES group were significantly increase, 3.71±0.38 and 3.88±0.22 g/L, respectively (p < 0.001). In addition, there were no significant changes of normalized protein catabolic rate and lean tissue index after 3-month period of the study. Conclusions: HD-PES, which provides non-inferior effectiveness to ol-HDF in term of protein-bound, middle and small uremic toxin removals with significant increase of serum albumin, would improve long-term HD patient’s survival.

Share

COinS
 
 

To view the content in your browser, please download Adobe Reader or, alternately,
you may Download the file to your hard drive.

NOTE: The latest versions of Adobe Reader do not support viewing PDF files within Firefox on Mac OS and if you are using a modern (Intel) Mac, there is no official plugin for viewing PDF files within the browser window.